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隐形矫治中推磨牙远移的迷思和挑战 | 台湾专家课堂笔记

2018-06-22 by 波波

 

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6月21日博思美12个社群同时在线直播,

来自宝岛台湾讲师专家陈建豪,

分享隐形矫正课程 【使用隐形牙套推磨牙远移的迷思和挑战】

各位医生的反馈都不错,

今天波波就为大家带来本次课程的回顾 ,

课程中陈建豪医生通过实际病例问题分析,

给大家带来一些推磨牙病例的思路,请各位医生注意收藏哦。

 

隐形矫治中推磨牙远移的迷思和挑战

 

为什么要做远移?

  

拔牙和不拔牙一直是一个正畸中重要的话题,在不拔牙病例中,磨牙远移占了非常大的部分,如果磨牙远移效果确切,可以创造出牙齿移动的空间进行排齐,也可以达到比较好的不拔牙治疗效果。

我们来看一个病例,这个患者是III类病例,前牙开合,这个患者主诉可以接受任何治疗,但不接受手术,于是陈医生设计了一个非手术的治疗方式。

 

陈医生采用的是使用传统固定矫治,下颌配合种植钉远移改善患者的III类关系及前牙的开合,下面这张照片是矫治过程中拍摄的,可以看出患者的问题得到了有效的改善。

以下照片是患者矫治前和矫治后的正面微笑像对比,患者的微笑改善显著,覆合覆盖达到正常状态,整个过程只是拔除了下颌智齿,并没有通过手术,达到了良好的矫治效果。从这个病例中我们隐形矫治可以得到什么启发呢?

如果在治疗中支抗足够保证能够抵抗反作用力,那牙齿的远移效果会比较确切,特别后牙近中倾斜,进行远移竖直是相对容易的。

从上面那个病例中我们可以得到信心,但远移病例就没有禁忌吗?答案是否定的,所以在矫治前要进行分析何种情况下可以进行磨牙远移能得到良好的治疗效果,什么时候要谨慎选择磨牙远移。

 

磨牙远移的迷思和挑战

下面这个是前牙拥挤的病例,看似很简单,在排齐做远移时,发现了一个非常严重的问题,前牙牙龈萎缩严重,这是矫治中我们必须去避免的。

如何面对这些迷思和挑战呢?

1、 我们必须了解到什么是极限,矫治前要做一个非常仔细的一个诊断。

2、 要考虑牙齿移动的步骤是一颗一颗牙齿移动还是一起移动。

3、 要考虑支抗的控制,是否需要牵引加强支抗。

磨牙远移的限制

分为解剖学上的限制、牙齿健康的限制、牙齿的轴倾度。

解剖学上的限制我们首先要考虑到第二磨牙的远中是否有牙槽骨,智齿有无存在,智齿是否影响磨牙的远移,

在上颌智齿拔除时也有牙槽骨崩落的风险,我们磨牙远移时就变的困难,智齿的存在不一定会百分之百

造成磨牙远移失败的因素,以下相应的病例可以和大家分享这一点。我们也要考虑前牙的唇侧骨板够不够,

前牙唇侧骨板不足也会导致牙齿无法后退,甚至造成前牙牙根暴露,这是我们要注意的。

第二点我们要考虑到牙体牙周的健康情况,牙龈有没有萎缩,牙槽骨有没有萎缩,牙齿的转矩方向是否正确,

如果牙根在颊侧已经暴露了,那么我们再设计远中移动会加剧牙龈的萎缩和牙根的暴露,牙周病的问题也是在考虑范围之中。

第三点是牙齿轴倾度上的考虑,一般近中倾斜的牙齿往往远中扶正是相对容易的,如果牙齿一开始就很直立,

那远移是相对困难的,这点请各位医生注意。

 

设计考虑

隐形矫治设计时是磨牙一颗一颗往后移动还是一起移动,需要考虑哪一种方式是容易的,哪一种是困难的,

还有矫治周期的长短。如果是一颗一颗牙齿远移时间会比较长,但效果比较好,原因是这种方式支抗保护很好,

远移磨牙时前面牙齿基本上是不动的,由于这种方式时间会很长,患者的配合度就会降低。如果是同时移动牙齿,时间周期会变短,

但要做多颗牙齿的同时移动是很难的,特别是支抗的问题。这个时候我们就要考虑到是否需要配合牵引及种植钉等其他辅助方式的帮助。

 

支抗的设计有几种方式,使用颌间牵引,也可以用种植钉进行颌内牵引,做支抗的设计。

这两种方式的区别在于在使用橡皮筋进行颌间牵引时需要注意它的反作用力会造成什么影响。

左下图做了III类牵引,牵引时下颌会往舌侧移动,同时上颌也会往唇侧移动,我们就要考虑上颌的牙齿是不是能往唇侧移动。

如果是通过种植钉的方式进行支抗设计,那么这个反作用力会施加在种植钉上进行抵消。

下面通过病例的解析,分析在磨牙远移过程中会有哪些困难。

这是一个III类的患者,前牙反合且前牙反复合较深,13唇侧错位,呈现出的是不开心的状态,

我们从上颌的合面和口内正面观可以看到,因为13唇侧错位,所以中线是偏斜的。上颌牙弓比较宽,

因此我们在设计时要考虑上颌是不是还有空间再往外扩弓,这是一个限制之一。

从侧面像和侧位片来看,患者呈现的是III类面相,下颌前牙唇倾度比较大。

从全景片上分析,上下颌后牙都有近中倾斜的情况,下颌智齿存在。

患者主诉不做手术,也不想通过传用传统固定矫治,只想通过隐形矫治来做。这个病例是可以通过隐形矫治进行的,

之前那个通过固定矫治远移下颌磨牙的成功案例也是类似的,如果下颌也配合支抗钉远移下颌磨牙,

进行支抗设计,隐形矫治是可以实现的。

治疗计划:下颌拔除38、48智齿,通过下颌配合种植支抗远移磨牙,改善下颌后牙近中倾斜,解除上颌拥挤。

牙齿移动的设计

上前牙稍微唇展,配合去釉排齐上牙列,上颌排齐的难点在于13唇侧错位,陈医生把13的移动进行了延时设计,

等到13近远中都存在1mm左右间隙时才开始移动13,让牙套更好的包裹13进行移动。在移动的同时上前牙也相应往左移动来改善中线。

因为下颌配合了种植钉远移,支抗得到了保证,后牙又是近中倾斜的,所以下颌设计了后牙的同时移动。

还有一点需要注意的是,前牙内收的同时,由于钟摆效应,前牙的覆合会增加,所以前牙进行了压低设计,保证后期不会产生前牙早接触后牙开颌的情况。

 

移动如何使用种植支抗

陈医生设计的方式是把种植钉植入下颌67牙齿的外侧颊棚处,在双侧尖牙上粘结舌侧扣,

使用1/4,4.5oz的力量进行牙齿的远移,全程都要配合种植支抗,帮助后牙远移直立。

下图是治疗中中线的变化对比,可以看出中线的改善是很明显的,在40副的时候13已经纳入牙弓,但中线还是有所偏斜,

分析原因可能是矫治中矫治器对牙齿不是特别密合,造成了误差所导致的不必要的移动导致的,

在最后的时候进行了精细调整时解决了这个问题。

从侧面对比来看,一开始患者后牙区开颌明显,在40副时开颌还没有完全纠正,通过40副之后追加的牙套把后牙的咬合调整完成。

后牙的开颌是矫治中可能发生情况,但不是最终的矫治结果。

 

何使用为什么会产生牙的开颌

矫治中可能前牙转矩的控制不佳和前牙咬合调整不佳都会导致前牙早接触产生,从而后牙会造成轻微开颌。

这个病例中利用种植钉进行后牙的远移直立,从力学上考虑,利用种植钉往后推的同时,

会有一个往下的分力,造成后牙的压低,也有可能是造成后牙开颌的原因之一。

这个病例后牙的开颌通过上颌56粘结舌侧扣,下颌6粘结舌侧扣进行三角牵引的方式改善开颌。下前牙内收时要进行压低设计来抵消钟摆效应,

陈医生建议分步压低,下颌2-2先压低,压低完再压双侧3.,这样对于支抗的消耗是比较少的,缺点是矫治中尖牙会和2-2产生台阶,不是特别美观。

前后全景片的对比显示,一开始后牙是近中倾斜的,通过治疗,矫治后后牙直立,牙根平行度改善明显。

通过侧位片的分析,下颌都内收明显,可以看到面型得到改善。

我们再把侧位片进行术前术后的重叠分析,可以看到下颌是往下旋转,所以原来较短的脸型稍微被拉长了,

上颌的后牙做了远倾的效果,上前牙进行了唇展的同时也稍稍伸长了一点,使前牙更加美观。

下颌后牙是进行了远移和直立,前牙进行了压低,避免内收的同时后期前牙造成早接触。

 

下面再分享一个病例,这也是一个三类患者,但不同的是他的前牙骨皮质比较薄,牙龈有萎缩的情况。

那我们还是原来的方式配合种植钉拔除下颌智齿远移下颌磨牙吗?

答案是否定的。因为患者面部有红色斑,是一个先天免疫性疾病的患者,代表这个病人不太能拔牙,

也不能用种植钉,因为会造成免疫系统的反应,危险性很高。那有其他方法吗?

 

一开始考虑修复,但患者不接受修复。

由于患者不能使用种植钉,所以使用III类牵引牵引的方式进行矫治,上6和下3进行颌间牵引,使用1/4,3.5oz的力量全程牵引。

 

 

牙齿移动设计

上颌进行扩弓排齐,上前牙唇展,下前牙去釉内收并压低,在设计是还是暂时预留了修复空间,待矫治中再决定是否做修复。

以下是第一组牙套带完之后的对比图,上下颌基本排齐,但后牙还是产生了开颌,是什么原因导致的呢?这个问题留给各位医生思考。

后期使用追加的矫治器对后牙的咬合进行了精细调整,后牙咬合改善明显。

下图为患者前后微笑对比照片。

我们开始设计时,下颌智齿没有拔除,矫治后后牙牙根平行度也是较好的,所以智齿的存在不一定会影响我们后牙的远中直立。

通过侧位片的对比可以看出,矫治前下颌是较突的,矫治后下前牙内收,软组织改善明显。

 

思考

以上几个病例中可以总结出一个力量的施加一定会有一个反作用力,我们要考虑使用牵引或者种植钉来抵消这个反作用力,否则会产生不必要的牙齿移动。

那我们什么时候可以利用这个反作用力?

这是个二类二分类的病例,前牙舌倾,后牙是II类关系,我们在远移后牙远移同时,前牙要唇展直立,

这时可以利用后牙远移时的反作用力在前牙上进行唇展达到矫治的目的。

牙齿的移动设计

 

后牙分别往后移动,利用交互的支抗效果来达到牙列排齐的目的。

下图是侧面口内照和面像对比,从最初到最后的排齐可以看到患者上前牙唇展直立效果明显,转矩控制较好,面部有了支撑,矫治后美观性更佳。

在全景片上看到本来近中倾斜的后牙扶正了,牙根的平行性得到改善。

 

牙隐形矫治推磨牙远移病例的迷思和挑战总结

1、 病例的限制。

2、 设计上思考,牙齿同时远移数量以及配合的辅助手段。

3、 支抗的控制。

 

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