在当前，我们对隐形牙套和传统固定矫治来做一个对比。

·固定矫治已经发展了100多年，它的文献资料丰富。但是隐形矫治器也就发展了近20年，文献也就在这10年中大量涌现，关于隐形矫治器的很多理论都还在摸索之中。

·固定矫治是双点施力，一根钢丝放到托槽里只有两个接触点，用这两个施力点改变牙齿的位置。隐形矫治器是包裹于整个牙齿的，只有有包裹到的位置就有施力点，包裹的越多，施力点也就越多，所以是多点施力。

·固定矫治有很多不同的材料，有镍钛丝、TMA丝等，托槽的也有不同的类型可选择，用于不同的牙齿矫正。相较于固定矫治，隐形矫治器只有一种材料，所以我们要考虑如何利用这种材料达到最好的矫治效果，同时还要考虑到患者的舒适性。

·固定矫治对于是长距离牙齿移动的牙根控制要优于隐形矫治器，但隐形矫治器远移的效果较托槽好。在扩弓部分，隐形矫治器也远远由于固定矫治。

病例解析

这个患者牙齿拥挤大较大，但从侧位片分析，患者的脸型正常，如果是通过固定矫治不拔牙的思路，很容易在矫治排齐整平的过程中，出现牙齿唇倾的情况，排齐后可能会增加患者的突度。

从患者口内情况分析患者左右侧尖磨牙为I类咬合，通过固定矫治也可以拔除四颗前磨牙做，可以利用拔牙间隙排齐内收整平，患者的突度也不会增加。

但这个患者的主诉并不想拔除那么多的牙齿，因为个人问题也不想通过固定矫治做正畸治疗，那我们如何去解决这个问题？

如果不用拔牙的方式，可以通过远移的方式加上去釉来获取间隙，去釉部分会在下面做详细的介绍。

病例设计思路

在设计中前牙3-3设计了邻面去釉并通过上下磨牙的远移同时后牙区扩弓获取间隙排齐牙列。设计中注意不要把第一磨牙和第二磨牙同时远移，因为牙齿一起往后远移的时候会形成反作用力，可能会造成前牙不必要的唇倾，因此最佳的支抗设计方式是磨牙一颗一颗远移。

我们再看一下合面，从前牙3-3分别设计了0.4mm的去釉，加上扩弓和远移，可以达到排齐的效果。

下图是患者是患者佩戴第5个月时候的照片，刚开始远移磨牙并不会对前牙造成影响，但随着第一磨牙、前磨牙向后退，反作用力会慢慢作用到前牙，反而会造成前牙唇倾，这样的反作用力需要格外注意，可能前牙会因为这个力牙根会过度往外推。

从侧面看，5个月左右，我们在左右上颌打入种植钉，打种植钉时需要注意避免穿破上颌窦，位置尽量和第一、二磨牙的位置尽可能平行，打在两颗磨牙的中间。还需要注意种植钉的位置不能打的太高，因为牵引过程中会对需要往后拉的牙齿会有一个压入的效应，这是我们不希望看到的。还有一点是植入种植钉时的位置要考虑到不要干扰到前面牙齿的远移路径，因此，有时种植钉的位置矫治中需要更换。在使用种植钉牵引时，设计第一前磨牙和种植钉进行牵引，不设计种植钉和尖牙牵引是因为尖牙形态是瘦长形的，牵引在尖牙上，尖牙容易发生不必要的扭转，而前磨牙宽度较大，并配合固位附件，可以避免过程中牙齿发生扭转。这个病例下颌没有配合种植钉，必要时下颌第一前磨牙可设计舌侧扣和上颌种植钉进行牵引，稍稍内收下颌。

从咬合面看，我们把舌侧扣设计在第一前磨牙位置和种植钉牵引，产生了间接锚定的作用，也就是我们不希望在矫治中反作用力作用于前牙，通过种植钉的间接力量施力在前磨牙的位置，把前磨牙固定住，那么牵引的力量都可以施加在后牙区，就不用担心反作用力的问题。在5个月的时候，我们可以看到上颌约2mm的间隙已经出现在前磨牙和磨牙之间的位置，下颌在前磨牙和尖牙间出现了间隙，这意味着距离前牙排齐的时间已经不远了。

经过第13个月的治疗之后，患者的中线已经对齐，牙列拥挤已经基本解除。

有患者特别注意中线这个问题，那就尽量按患者的需求去做设计，因为患者中线判断有时是比较主观的，但有义务要提醒患者中线应该在的正确位置，中线并不只是上下牙中线对齐，让患者考虑。

在第13个月时，尖磨牙I类关系，覆盖也得到了改善，从侧面看前牙突度并没有增加。很多情况下，患者希望前牙是偏直立的状态。如果患者是III类的咬合时就无法达到前牙直立的状态，因为上下颌的骨性因素会影响到前牙的唇倾度。如果这类患者坚持前牙要比较直的话，用固定或者隐形矫治都无法解决这个问题，那只有通过正颌手术的方式来改变骨头的位置。

下图是在13个月时的合面，上颌通过扩弓变成卵圆形的牙弓，下颌也通过扩弓，牙弓相比矫治前也有改善。很多牙弓狭窄的患者受限于牙弓的大小，舌头会往后退，一旦舌头往后缩的时候，晚上睡觉时呼吸道容易被压迫，导致呼吸比较困难，这样的情况往往发生在下颌偏小的患者上，因此，牙弓的扩张对于舌头空间的增加帮助很大。

我们看下患者全景片，我们在矫治前拔除了上下智齿，我们拔除智齿后，尽快开始后牙远移，因为这个时候拔牙处的骨头状态是最松，最理想的，这时的细胞活性要比拔牙前要好，有助于牙齿移动。全景片中也可以看到牙齿的角度得到了良好的控制。

以下图片是经过13个月的正面像对比，治疗前前牙有明显的拥挤，治疗后患者的微笑曲线（上前牙切段和下唇形成一个比较理想的曲线）得到改善，同时因为扩弓的关系，患者微笑时两侧的阴影也变小了，正面观更协调、美观。

因为我们在矫治中进行了扩弓，改变了舌头的位置，所以患者反馈晚上睡觉时呼吸也有所改善，但扩弓并没有使患者的脸型变宽。很多患者会担心扩弓会使脸型变宽，其实是不会的，因为扩弓是有限度的，过度的扩弓会造成牙床的萎缩，我们扩弓量一般控制在2mm以内，甚至控制在1.5mm左右，这样的扩弓是比较安全的，在隐形矫治中，我们一定要注意扩弓量的大小，不能轻视。

下图是原始状态和13个月时口内正面像的对比，可以明显的看出扩弓的效果显著，尖牙也纳入牙弓，可以看到右图前牙的宽度变小了，因为配合了去釉来解除拥挤排齐牙列。如果这个病例不通过去釉，而只是通过远移的方式调整，勉强调整完之后所出现的情况是前牙黑三角明显，患者的不满会比矫治前更严重，而黑三角往往是患者最注重的部分。去釉是解这个问题的有效方法之一，所以我们下面会由这个病例引申出如何去进行去釉操作。

我们总结下这个病例，第一，我们使用了种植钉来加强支抗；第二，我们利用了63副牙套，但因为患者佩戴依从性良好，所以加快了矫治器的更换速度，缩短了矫治周期；第三，我们进行了前牙区去釉，上下分别得到2.8mm的空间，这些间隙无法完全满足去除拥挤，所以我们进行了上下远移，侧面口内照也可以看出患者突度没有增加，通过去釉，前牙还稍微内收了一点，获得了满意的效果。

通过上面案例的分享，我们也了解到去釉对于这个病例的意义，去釉是改善美观、得到排齐空间非常有效的方法，但是它不是获取空间的唯一方式。

去釉顾名思义就是少量去除牙釉质部分，尽量不要去釉到牙本质，因为去釉到牙本质，患者的敏感性会增加很多，甚至会导致龋齿发生。

在将去釉之前，我们先复习一个很重要的概念，Bolton Discrepacy（Bonlton值），用于测量下颌前牙宽度和上颌前牙宽度的比例关系，正常比例大约是77.2%，根据这个比例，我们得到的咬合状态是比较理想的，也就是说如果前牙比在这个正常值左右的话，覆合覆盖正常，中线对齐的情况下，后牙应该是I类咬合关系。

我们要在去釉前关注患者的Bolton指数情况，如果没有关注这个问题，很有可能把原来正常的牙齿宽度变成不正常的牙齿比例，那么后牙咬合也会变的不正常。

我们看一下这张照片，从合面看，下前牙是非常拥挤的，有的医生会在这个阶段进行去釉，下面我们分析下这个阶段去釉会发生什么问题。

下图演示的是这个阶段开始去釉操作，我们最常用的工具是金刚砂盘，这种情况下进行去釉操作，这样去釉后的牙齿不是正常的牙齿宽度，同时排齐之后，这几颗牙齿的形状都是异常的。

从口内正面看，下前牙重叠量很多，没有工具可以在这种情况下进行去釉，勉强操作会导致牙齿形状变的不对称，不美观。因此我们在做去釉的时候宁可晚一点去釉，不要在拥挤度很大的时候进行去釉操作。

我们在去釉前先要考虑牙齿的长宽比，左下图牙齿是呈现长条形的，牙齿长宽比＜65%，右下图牙齿是短而宽的，牙齿长宽比＞85%，中间图牙齿是介于两者之间，是比较正常的牙齿比例，一般牙齿比例在75%-80%之间，所以我们在去釉时需要考虑尽量往正常的比例去靠拢。

下图是牙齿形状和齿间空隙示意图，这三张图是Bennett和McLaughlln医生在1997年所提出的，他们把牙齿分成三种形状，最上面是三角形的牙齿，也是我们成人矫治中最常出现的。中间的是啤酒桶型的牙齿，牙齿的接触点在牙齿中间位置，最下面的是正方形的牙齿，接触点靠近龈方，这种类型的牙齿再进行去釉，牙齿的形状就会变的不协调。

我们去釉前还要考虑的一点是牙齿邻接点和牙龈乳头直接的关系，下图是Tarnow医生在1992年提出的，他研究的目的在于如何减少黑三角，他发现如果牙齿邻接点到牙槽嵴中间的距离为5mm时（左下图），是属于正常范围之内，随着解除点下移，牙齿邻接点到牙槽嵴中间的距离为6mm时，开始出现黑三角，一旦距离变成7mm时，黑三角更明显了，最右边的那张图牙齿是正方形的，牙齿基本没有黑三角，这种情况下要做良好的去釉是很困难的。

如果在条件不好的情况下进行去釉，去完釉的效果如下图所示，效果不理想，因此，建议牙齿移动产生间隙之后再进行去釉，以保护牙齿的形态。

去釉不足的情况下会出现以下情况，牙齿间的摩擦力会增加，导致牙齿无法移动，继续更换矫治器的话势必会造成矫治器不贴合，这种情况下无法解除牙齿拥挤。

有些医生为了获取牙齿排齐空间，又不想让患者拔牙，希望在短时间内得到良好的效果，于是采取过度的去釉。下面这篇文章是Rachel医生在2015年美国正畸学会杂志上所发表的，他提出牙釉质去釉的最大生理极限前牙区去釉单面＜0.5mm，后牙区最多单面1mm。各位医生需要注意的是有时我们要思考其他的方式，不要勉强去做去釉。

去釉提示

1. 选择邻接关系较好处进行去釉。

2. 建议不要一次把所有牙齿去釉的量完成，可以分次操作。

3. 视牙齿排齐情况延时去釉。

4. 去釉设计时要考虑中线的位置，最好左右对称去釉，避免中线偏斜。

韩国Bo-Hoon Joo教授认为，“所有”的病例都适合做隐形矫治，但不是说所有的病例都可以使用隐形矫治器完成，有时一定要配合其他治疗方法或辅助手段。

隐形矫治可以适用于不同的病例类型，包括I类、II类、III类错合以及拔除前磨牙病例。如果要达到理想的矫治效果，有的病例不是光靠隐形矫治器可以达到的，我们需要思考其他的辅助方式。

最开始的时候我们用隐形矫治器的可以做的病例是下图中深蓝色椭圆形的部分，随着经验的积累和技术的提高，可以配合种植钉、牵引等其他方式来改善垂直向和失状向关系，甚至要进一步调整的话可以配合正颌手术的方式。我们需要了解的是隐形矫治器是一个很好的工具，取决于临床对于这个工具的熟练程度还有对其他工具的掌握能力，我们需要不断的学习积累，共同成长，利用好这个工具为患者服务。

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