8月17日博思美20个社群同时在线直播，

本次课程我们邀请到了乐沛牙科诊所负责人，

台湾微整型美容医学会专科医师，

台湾隐形矫正学会会员陈彦宏医师，

为各位医生带来关于《隐形矫治虚拟动画与现实落差（二）》的讲题，

请各位医生注意收藏哦。

 

 

所谓隐形矫治中的脱轨，就是设计和实际牙齿移动产生偏差，矫治过程中牙齿和矫治器产生不贴合。

 

 

在解释隐形矫治为何会让牙齿脱轨之前，我们需要知道隐形矫治器可以在矫治中做哪些移动，如下图所示，隐形矫治可以在垂直向、水平向、失状向、排齐等方面进行对牙齿移动达成目标。

在垂直向方面，如果患者有开颌或者深覆合的情况，隐形矫治器可以压低或者伸长前牙，也可能对后牙进行垂直向的调整，改善垂直向关系。

在水平向方面，如果患者有牙弓狭窄亦、后牙反合、中线不齐的情况，隐形矫治器可以帮助牙齿进行水平向的移动。

在失状向方面，如果患者前牙覆盖比较大，或者是牙齿前突，则需要隐形矫治器进行前牙唇舌侧移动改善前牙覆盖及前突，需要调整后牙咬合关系时，隐形矫治可以帮助后牙进行近远中方向的移动。

在以上描述的移动中，我们需要知道隐形矫治器擅长的移动的是哪些，不擅长的移动有哪些，从而预防矫治器不贴合。

本次和大家分享的是后牙失状向、前牙唇舌侧移动时如何避免矫治器产生不贴合。

如果是需要改善磨牙咬合关系、利用磨牙远移创造出排齐空间或者是近移后牙关闭拔牙间隙都会牵涉到后牙的近远中移动。

 

 

2016年的文献中提到磨牙远移的准确率有88%。当我们设计1mm的磨牙远移，实际磨牙远移量在0.88mm左右，磨牙远移总量可以达到2.5mm左右。这个数据代表隐形矫治器对于磨牙远中移动是比较准确有效的。至于磨牙近移的数据在文献中没有提及，因为磨牙近移在隐形矫治中是比较困难的，很多文献中都没有进行详细的统计磨牙近移的准确性和近移量。

 

 

案例分析

 

患者下颌拥挤度比较大，35舌侧错位，治疗方案是下颌磨牙远移获取空间，以排齐35和前牙。下面从左至右第三张图可以看出患者在佩戴一段时间矫治器后，后牙67处已经开辟出明显的间隙，间隙大小在1.5-2mm左右，远中移动效果良好。继续矫治之后，56间开始出现间隙，35有空间慢慢被直立起来。在矫治中35处出现了少量的不贴合情况，所以在35的颊舌侧设计了舌侧扣，利用牵引帮助35直立。通过对比第一幅和最后一幅图可以看到，通过磨牙远移创造出空间，基本排齐了下颌牙列。

 

 

下图是患者佩戴到第10副时的照片，黄色圈处可以明显看出37远中处已经有微量不贴合情况产生。

 

 

下面第一张图是矫治前的全景片，第二张是40步时的全景片，由于患者不想通过拔除前磨牙矫治，所以在矫治前拔除了上下智齿，设计磨牙远移的方案进行矫治。下图黄圈处可以看出其实下颌左侧磨牙远移的量是非常有限的，所以在设计磨牙远移时需要注意患者的口腔解剖情况，关注第二磨牙后面的空间情况，根据实际情况设计远移量，否则磨牙远移也是效果不佳的。

 

 

下图是患者初始状态的照片和佩戴一段时间之后的照片，中间及最下面的图都是患者佩戴到40副左右的照片，矫治器不贴合已经比较明显，而且前牙呈现出开颌和中线偏差较多的情况。分析原因得出，左下磨牙远移量有限，当远移到一定量之后，没有空间继续远移，因此在设计在后牙的力量都施加在了前面的牙齿上，从而导致中线下颌中线往右侧偏斜。

 

 

当我们设计磨牙远移的时候，会进行阶段性的磨牙远移。如果一次推多颗后牙远移，支抗会不足，如果一次推一颗牙齿我们可以利用前面牙齿充足的支抗帮助后牙远移，下面第一张图是只推7一颗牙齿时候的示意图，牙根表面积的比率是2.8/9.1，前牙提供了充足的支抗。第二张图如果是6、7一起远移时，这时远移牙和前面的牙齿牙根的表面积变得非常接近，支抗会有所减弱。左下图当7远移到位，要同时远移5、6时，这时远移牙和前面的牙齿牙根的表面积也非常接近，虽然设计是5、6一起远移，4-4是相对不动的，但实际口内是5、6远移的同时，前牙会往唇侧移动，从而造成矫治中前牙的开颌。

 

 

当磨牙远移时，矫治器会作用在前牙往唇侧的力量。如果要避免向前的力量造成不良影响，需要加一个支抗，来抵消矫治器对于前牙往唇侧的力量，比如II类牵引，上下颌磨牙远移配合种植钉牵引等。

 

 

案例分析

 

患者上前牙拥挤度较大，设计思路是上颌磨牙远移，创造出空间排齐牙列。下图可以看到，从初始状态通过磨牙远移，逐渐后牙产生间隙，最后前牙利用空间进行排齐。

 

 

以下图可以看出，后牙咬合关系调整良好，前牙也没有造成开颌的情况，因为在磨牙远移时设计了II类牵引，加强了支抗，保证了前牙不往唇侧移动。

 

 

磨牙远移支抗问题

 

1、 设计需要分段往后远移牙齿。

2、 需要配合牵引加强支抗，抵消反作用力。

 

 

后牙近移在隐形矫治中大部分情况下都是非控制的倾斜移动。

 

 

拔除前磨牙病例后牙近移关闭间隙发生磨牙近中倾斜造成矫治器不贴合原因分析：

 

当牙齿受到矫治器往近中的移动的力量时，牙齿会沿着它的旋转中心做近中倾斜移动。隐形矫治中如果需要牙齿往近中移动，矫治器会在近中留出一些空间（下图绿色部分），矫治器施力处是在远中处（下图红色箭头处），而隐形矫治器的特性是越靠近咬合面处，力的表达越有效，与靠近牙龈处，力的表达也就越弱。所以在设计近移牙齿时，希望力会在远中处形成均匀的力量，但因为矫治器特性，所以靠近咬合面处施力会比较大，而靠近牙龈处施力就会较小，所以矫治器在近移磨牙过程中磨牙容易造成近中倾斜的情况。

 

如何避免后牙近中倾斜？

 

1、 患者良好的依从性

2、 尽可能少设计后牙近移，在前期可以做一些后牙支抗预备

 

 

支抗预备原理

 

如果前期进行支抗预备，牙齿设计往远中倾斜，下图中橘色圈出牙齿轮廓的部分就是矫治器的形状，在比较理想的状态下，靠牙龈处力量会较大，靠咬合面处力量会较小。这样设计可以在后牙近中移动时抵消一部分近中倾斜的量。

 

 

如果在近移过程中还是对近中倾斜有所担心，有两种方式可以预防近中倾斜：

1、 可以在需要近移的磨牙上拉一个垂直牵引，垂直牵引的目的在于提供一个和近中倾斜相反方向的力量，可以预防在磨牙近移时产生近中倾斜。

2、 后期在后牙区加上局部的托槽，关闭间隙。

 

 

案例分析

 

下面这个患者缺失45、46，通过近移47、48，计划预留出45位置，下第一张图是矫治前状态，患者47已经有近中倾斜。

矫治中通过局部片段弓近移右下后牙，避免矫治中近中倾斜加重。利用这种方式，在45副时，47并没有加重其近中倾斜，对比矫治前还有所改善。

 

 

X光显示，经过局部托槽的控制，47近中倾斜改善显著。

 

 

隐形矫治后牙近移要点

 

1、 若后牙近移量过多，那磨牙近中倾斜和不贴合的风险也就越大。

2、 可以在前期设计一些支抗预备的设计。

3、 可以设计垂直牵引抵消一些近中倾斜的力量或者配合局部固定托槽关闭间隙。

 

前牙唇舌向方向移动

 

根据2008年的文献中指出，前牙舌侧移动的准确性在53%，唇侧移动的准确性在38%，和磨牙远移相比，前牙唇舌侧移动准确性相对较弱。

唇展在亚洲人正畸中运用的比例比较少，因为亚洲人脸型突面型居多，其次亚洲人的唇侧骨板较薄，如果过多唇侧移动前牙的话会导致牙龈萎缩，如果需要设计唇展的话建议也少量设计，并配合适当去釉排齐。

 

案例分析

 

唇展在亚洲人正畸中运用的比例比较少，因为亚洲人脸型突面型居多，其次亚洲人的唇侧骨板较薄，如果过多唇侧移动前牙的话会导致牙龈萎缩，如果需要设计唇展的话建议也少量设计，并配合适当去釉排齐。

 

 

从矫治后正面看，22虽然解除了舌侧错位，但产生了牙齿转矩问题。因为隐形矫治器的特性，牙套对于切端处的力量最大，靠近牙龈处力量比较小，在设计时，22往唇侧倾斜移动为主，所以矫治后牙龈处位置变化不大，产生了一定的牙齿转矩问题，所以，在前牙唇侧移动时需要多考虑转矩的控制。

 

 

如果矫治前患者前牙唇侧度较大，舌侧倾斜前牙改善唇倾度实现度会比较高。

 

 

如果在设计中把前牙角度调整成正常值，每一副矫治器除了施加往舌侧移动的力量，还会施加一个额外的舌倾的力量，使牙齿矫治后会相对伸长。

 

 

所以一般在设计时需要注意的是将需要舌倾的前牙设计成相对正常唇倾角度稍唇倾的结果来补偿前牙内收时产生的舌侧倾斜。

 

 

总结

 

1、 后牙远中移动时，磨牙远移是效果比较准确的。

2、 后牙近移尽量少设计，可配合其他辅助手段帮助后牙近移。

3、 前牙唇舌侧移动时需要考虑转矩问题，前牙舌倾需要唇展时，需要加根唇向转矩，前牙前牙唇倾需要内收时，需要加根舌向转矩。

文案：波波

编辑：美美

校正：微笑大使